Onko-kids-online

Ein Projekt für krebskranke Kinder und Jugendliche

Entspannungs- und Imaginationsverfahren zur Angst- und Schmerzminderung

Schmerzhafte invasive medizinische Eingriffe wie Blutentnahmen, Lumbal- und Knochenmarkpunktionen sindfür die meisten Kinder eine Quelle von Angst und Schmerzen, für die Eltern mit Angst, Hilflosigkeits- und Ohnmachtsgefühlen verbunden und auch für das Klinikpersonal belastend, müssen sie doch die unangenehmen Prozeduren durchführen. Im Folgenden sollen Ansätze dargestellt werden, wie mit dieser allseits belastenden Situation umgegangen werden kann.
Dazu wollen wir zunächst einen Blick darauf werfen, was Kinder und Jugendliche spontan machen, wenn sie mit unangenehmen, schmerzbereitenden Situationen konfrontiert sind. Sie berichten von einer Vielzahl von Bewältigungsversuchen. So versuchen sie, sich auf unterschiedlichste Art abzulenken, indem sie z.B. intensiv an andere Dinge denken, sich woanders hinträumen, oder auch bis Hundert zählen. Das fanden LeBaron, Zeltzer & Fanurik (1989), die sechs- bis zehnjährige Kinder zu diesem Thema befragten. Auch anderen Autoren zufolge (Peterson & Toler 1988, Siegel & Smith 1991), kann man davon ausgehen, daß die Mehrzahl der Kinder und Jugendlichen auch ohne spezielle Anleitung über ein ganzes Repertoire von Mechanismen verfügt, Stress-Situationen zu meistern.
Dazu gehört:
Tiefes und ruhiges Atmen, sich ganz auf das Atmen konzentrieren, dabei die Muskeln entspannen (Entspannung).
Inneres Sprechen": Es ist nicht so schlimm. Peter hat es ausgehalten. (Beruhigende Selbstgespräche)
Ich werde jetzt ganz still sitzen, dann ist es schnell vorbei. Aber auch: Augen zu und durch. (Handlungsanleitende Selbstgespräche)
An etwas anderes denken, überlegen, was man hinterher machen kann.. (Internale Aufmerksamkeitsablenkung)
Sich ganz intensiv auf Außenreize konzentrieren, z.B. Stimmen auf dem Gang: Wer spricht da? Auch Walkman hören (Externale Aufmerksamkeitsablenkung.
Positive Bewertung: Sich vorstellen, daß man durch Behandlung wieder gesund wird.
Information einholen: Fragen, was gerade gemacht wird, wofür welches Instrument ist etc.
Körperliche Unterstützung einholen, Ablenkung durch Aktivität: Vater oder Mutter fest die Hand drücken, Nähe spüren, sich halten lassen.
Medikament, Schmerzmittel erbitten.
Nicht viel anderes ist es, was Eltern häufig intuitiv und professionelle Helfer gezielt und systematisch tun, um Kindern die Schmerzsituation zu erleichtern, ihnen ein gewisses Maß an Selbstkontrolle zu ermöglichen. Es gilt herauszufinden, über welche Bewältigungsmechanismen das Kind spontan verfügt, ob sie hilfreich oder eventuell eher hinderlich sind, und wie man sie noch effektiver einsetzen kann.
Kinder mit natürlichem Neugierverhalten, aktivem Suchen nach Information: - was macht der Arzt, wie und wann-berichten über weniger Angst und erholen sich im allgemeinen auch schneller von medizinischen Eingriffen, als Kinder, die Informationen vermeiden, nichts hören wollen. Die Letzteren geben sich teilweise betont fröhlich, geraten jedoch kurz vor oder während der Prozedur in Panik, schreien, toben, treten und sind keiner Intervention oder Ansprache mehr zugänglich. Unter den "vermeidenden" Kindern findet man auch solche, die sich nur passiv verhalten und solche, die sehr weinerlich, bekümmert, klagend sind und auch nach dem Eingriff noch traurig und sorgenvoll wirken (Huber, Jay et. al. 1988, Peterson, 1990). Generell kann man sagen, daß jüngere Kinder spontan meist ungünstigere und weniger wirksame Bewältigungsstrategien verwenden als ältere Kinder. Sie benötigen Unterstützung, insbesondere Unterstützung durch die Eltern.
Fragt man Kinder, wie Ross & Ross (1984) es getan haben, die fast tausend Fünf- bis Zwölfjährige nach schmerzhaften Eingriffen interviewten, was ihnen am meisten geholfen habe, so berichten 99% der Kinder, daß sie die Anwesenheit der Eltern als am Hilfreichsten erlebten. Dies scheint allerdings in Widerspruch zu Beobachtungen von medizinischem Personal, daß nämlich Kinder bei Anwesenheit der Eltern anhaltender und intensiver Weinen, als bei deren Abwesenheit.
Für den professionellen Helfer heißt das, nicht isoliert bei dem Kind zu intervenieren,sondern die Eltern in Vorbereitungen, Gedanken, Informationen, Maßnahmen so einbeziehen, daß sie ihre Hilfsfunktion auch erfüllen können. So konnten Jay & Elliot (1990) zeigen, daß gut instruierte und informierte Eltern ihre Unterstützungsfunktion besser wahrnehmen konnten als uninformierte Eltern und sich auch als kompetenter erlebten.
Ziel psychologischer Interventionen soll es sein, die Angst von Kindern und Eltern zu mindern, das Ausmaß der Schmerzen zu reduzieren und Kind und Eltern das Gefühl geben, selbst etwas bewirken zu können und nicht der Krankheit, den Ärzten , den vielfältigen schmerzhaften Prozeduren hilflos ausgeliefert zu sein. Nicht zuletzt wird dadurch auch die Arbeit des medizinischen Personals erleichtert. Was solche Interventionen sicher nicht können, ist völlige Schmerzfreiheit und völlig angstfreie Kinder und Eltern zu produzieren.
Welche Möglichkeiten gibt es, dieses Ziel zu erreichen?
Information
Die gebräuchlichste Methode zur Vorbereitung auf schmerzhafte medizinische Eingriffe ist die Information. Die Wirkung beruht auf der gut untersuchten psychologischen Annahme, daß unbekannte Situationen stärkere Angst auslösen als bekannte oder vorhersagbare Ereignisse. Durch Information können falsche Vorstellungen korrigiert, Bewältigungsstrategien antizipierend geübt werden. Eine zentrale Bedeutung kommt dabei Aufklärungsgesprächen zu, in denen die Fragen nach dem "Warum" ist dieser Eingriff notwendig? "Was" geschieht? "Was" fühle ich? beantwortet werden. Das Kind sollte dabei aktiv teilnehmen und ermutigt werden, Fragen zu stellen. Ergänzt werden kann das Gespräch durch Bilder- und Malbücher. Gerade in unserem Bereich liegen ganz hervorragende Broschüren für Kinder und Eltern vor, wie z.B. "Ich habe einen Tumor " oder "Leukämie, was ist das?" Während diese Art der Hintergrundinformation und des prozeduralen Ablaufs (prozedurale Information) im allgemeinen zur Klinikroutine gehört, werden Informationen, die sich auf Empfindungen und Sinneseindrücke beziehen (sensorische Information), eher vernachlässigt. Sensorische Information, - d.h.: wie fühlt es sich an, wenn z.B. die Haut vor der Punktion gereinigt wird? Warm, kalt, bizzelt es, wird die Haut pelzig, wie riecht es, womit verbinde ich bestimmte Gerüche? Ist der Einstich ein Pieks oder verspüre ich eher einen Druck, Welche Geräusche höre ich? - erlauben es dem Kind, Reaktionen und Gefühle vorwegzunehmen und eventuell zu verändern. Sie sollten bei der Vorbereitung nicht fehlen.
Bei jüngeren Kindern hat sich eine Vorbereitung in spielerischer Form am besten bewährt. Ein Arztkoffer angereichert mit echten Utensilien wie Spritzen, Tupfer usw. erlauben es, für das Kind völlig gefahrlos, die verschiedenen Schritte medizinischer Eingriffe kennenzulernen, an Puppen oder Erwachsenen auszuprobieren und verschiedene Bewältigungsstile zu testen: Hilft es, wenn ich schreie, den Arm wegziehe? Was passiert, wenn ich nicht stillsitze? Der professionelle Helfer kann dabei die Rolle eines Modells einnehmen, das zwar auch Angst äußert, die Situation aber schließlich erfolgreich besteht.
Bei Kindern, die schon auf den Anblick eines Arztkoffers ablehnend oder panisch reagieren, reicht es meist aus, zunächst ein anderes Spiel anzubieten, um zu einem späteren Zeitpunkt mit einem anderen Kind oder Puppe "Doktor" zu spielen, wodurch fast immer in kürzester Zeit die Neugier des Kindes geweckt wird. Es kann dann vorsichtig und schrittweise in das Spiel einbezogen werden.
Ebenfalls bewährt haben sich Filme (ab Schulalter), in denen "Modellkinder" Informationen über sich, das Krankenhaus und über Abläufe bei medizinischen Eingriffen geben und diese schließlich bewältigen. Wichtig ist dabei , daß das "Modell" Identifikationsmöglichkeit hinsichtlich Alter und Geschlecht bietet und die Situation nicht in "Supermanmanier" bewältigt. Es soll vielmehr seine Befürchtungen und Ängste äußern, eventuell berichten, was es schon alles ausprobiert hat, um die Prozedur zu überstehen und wie es sich jetzt in der kritischen Situation verhält. Diese Modellfunktion kann auch von gleichaltrigen Patienten übernommen werden. Insbesondere bei sehr eingreifenden Maßnahmen wie Amputationen sind Begegnungen mit Patienten, die die Operation und ihre Folgen erfolgreich gemeistert haben, unverzichtbar.
Entspannungsverfahren
Entspannungsverfahren sind fester Bestandteil psychologischer Behandlung von Stress- und Schmerz Situationen. Entspannung reduziert den Muskelkonus und die Sympathikusaktivierung. Ein entspannter Zustand vermittelt ein Gefühl von Ruhe, Sicherheit und Wohlbefinden. Der Literatur zufolge sind Entspannungsverfahren bei der Vorbereitung von Kindern auf Operationen erfolgreicher als alle anderen Maßnahmen (Saile & Schmidt,1992).
Am bekanntesten und am häufigsten angewendet sind das autogene Training und die progressive Muskelentspannung nach JACOBSON. Für Kinder werden diese Verfahren im allgemeinen verkürzt, die Instruktionen in möglichst phantasievolle Geschichten eingebaut. So sind erfolgreich durchgeführte Entspannungsübungen bei Kindern immer mit Vorstellungen, Bildern (= Imaginationen) verbunden. Durch die Konzentration, die Lenkung der Aufmerksamkeit auf bestimmte Körperempfindungen und Vorstellungen, nehme ich den Schmerz weniger wahr, werde ich abgelenkt.
Eine der wichtigsten Übungen ist das Atmen, ruhiges und gleichmäßiges Atmen, wobei der Mund leicht geöffnet sein sollte und die Zähne nicht aufeinanderbeißen. Wie kann man das mit einem Vorschulkind, mit Grundschulkindern üben? Man kann z.B.:
Wattebäusche wegblasen
Mit einem Trinkhalm Seifenblasen im Glas produzieren
Seifenblasen herstellen, die sukzessive immer größer werden
Kerzen ausblasen
Papiertücher aufs Gesicht legen und hochblasen
Windrad blasen
Diese konkreten Übungen können in der Folge durch Vorstellungen ersetzt werden. Das kann so aussehen:" Stell Dir vor, Du bläst ganz vorsichtig eine große, wunderschön bunte Seifenblase, schaust ihr nach wie sie glitzert, schwerelos fliegt, bis sie zerplatzt....und bläst eine neue." Oder: " Stell Dir vor Du wärst ein Gummiautoreifen, der prall und dick aufgeblasen ist, aber ein kleines Loch hat, aus dem die Luft leicht zischend entweicht." Oder: " Du wärst ein Wal, schwimmst im weiten Meer und beim Ausatmen wird Dein Atem als riesige Fontäne sichtbar." Oder ein Frosch, der sich aufbläst, Luftballon etc. Ruhiges und gleichmäßiges Mitatmen durch den Erwachsenen ist für das Gelingen von zentraler Bedeutung.
Verbinden kann man diese Atemübungen auch mit Übungen des autogenen Trainings, z.B. der Ruhevorstellung. Da für Kinder Naturbilder wie ruhiger See oder blauer Himmel im allgemeinen wenig attraktiv sind und schnell langweilen, braucht man phantasiebezogenen, lebendige Inhalte, wie die Geschichte von Kapitän Nemo und seinem Unterseeboot (Petermann,): Man ist in ein Unterseeboot eingeladen und darf einen Ausflug in die Meereswelt machen. Dazu muß man sich einen Taucheranzug anziehen, und indem man langsam in den Anzug steigt, Füße, Beine usw., verleiht dieser Anzug ein Gefühl von Ruhe, Sicherheit, Unverletzlichkeit. Gleichmäßiges Atmen ist auch notwendig, und man kann der Atemluft in Form vieler kleiner aufsteigender Bläschen nachschauen. Je nach Konzentrationsfähigkeit des Kindes kann man die Reise ausgestalten und neue Übungen, etwa der "Wärme" einführen. Die Geschichten sollen spannend sein, jedoch nicht mit zuviel Impetus vorgetragen werden. Bewährt hat sich ein Sprechen während des Ausatmens, wodurch das gleichmäßige Atmen des Kindes erleichtert wird.
Bei der progressiven Muskelentspannung kann das Kind motorisch aktiver sein. Verschiedene Muskelgruppen (Hand, Arm, Beine, Bauch, Gesicht etc.) werden nacheinander kurz bis zum höchsten Punkt angespannt und danach gelockert, um das Gegenteil von Spannung zu spüren. Auch hier sollte man die Instruktion dem jeweiligen Kind anpassen und auf kommerziell besprochene Kassetten verzichten. Werden die Anweisungen in kleine Geschichten eingebaut, gelingen die Übungen meist besser: "Stell Dir vor, Ihr wollt Zitronentee trinken, habt aber keine Zitronenpresse. Du mußt also die halbe Zitrone in die Hand nehmen und kräftig den Saft auspressen" (Hand-und Unterarmmuskeln). Oder: "Ihr macht Armdrücken, Du willst natürlich gewinnen und drückst so fest Du kannst." Oder: "Du bist fürchterlich wütend und runzelst die Stirn so stark Du kannst." Und auch: "Ihr macht einen Wettbewerb, wer die Mundwinkel am besten zu den Ohren hinziehen kann".
Das Wesentliche von Entspannungstechniken ist, daß das Kind selbst etwas dazu tun kann, daß die Anspannung nachläßt, es ruhiger wird und somit Selbstkontrolle erwirbt.
Kognitive Verfahren
Ablenkung, "Imagination" aber auch Hypnose werden den kognitiven Verfahren zugeordnet. Ihre Wirkung beruht, wie auch bei Entspannungsverfahren, auf Abschwächung oder vorübergehender Blockade der Schmerzwahrnehmung durch Konzentration auf innere Signale oder äußere Reize. Vorteil dieser Verfahren ist, daß sie meist ohne längeres Training wirksam sind, sich gut an die Bedürfnisse verschiedener Altersgruppen anpassen lassen und somit der Notwendigkeit nach Individualisierung , - was hilft diesem speziellen Kind -nachkommen, und darüber hinaus, wie zu Beginn ausgeführt, von vielen Kindern spontan angewendet werden.
Ablenkung ist eine uralte Methode, um mit akutem Stress Fertigzuwerden. Es beinhaltet allerdings mehr als nur das "Schau mal-da!". Je intensiver die Ablenkung gestaltet wird, um so eher wird das Interesse für die Dauer des Eingriffs aufrechterhalten.
Die Bandbreite reicht von Streicheln und Wiegen des Kindes, Kinderliedern -und reimen, Abzählversen, Fingerspielen über einfache Atemübungen, wie vorne beschrieben, Bilderbücher, vor allem solche, aus denen man überraschende Figuren herausklappen kann oder die mehrdimensionale Szenen darstellen, in denen man immer etwas Neues entdecken kann, bis hin zum Zählen in Zweier- oder Dreierschritten aufwärts oder abwärts, und Geschichten erzählen, möglichst mit einer Lieblingsfigur des jeweiligen Kindes. Der Lieblingsheld kann Abenteuer bestehen, in Not und schwierige Situationen geraten, um dann einen Lösungsweg zu finden, wie beispielweise mit Hilfe eines ganz besonderen, unsichtbaren "magischen Handschuhs", der die wunderbare Eigenschaft hat, beim Überstreifen Schmerzen und Angst zu reduzieren.
Handpuppen, Lieblingsplüschtiere oder Puppen leisten zum Interagieren ebenso gute Dienste wie imaginäre Telefongespräche. Dazu ein Beispiel: Thomas, 5 Jahre erhielt hochdosiertes Alexan und erbrach ganz erbärmlich. Seine Mutter war in Tränen aufgelöst. Durch einen imaginären Anruf vom Nikolaus, der das Kind unbedingt sprechen wollte, konnte Thomas Aufmerksamkeit geweckt werden. Er ließ sich in ein Gespräch verknüpfen, lachte, weil der Nikolaus dusselige Sachen machte, wie seinen Mantel nicht fand, statt der Rute einen Besen mitnahm, mit dem er dann jedoch seinen Schlitten vom Schnee befreien konnte, die Geschenke verwechselte usw.. Als dem Jungen wieder übel wurde, meinte er: "Sag dem Nikolaus mal schnell, daß ich Brechen muß. Ich bin gleich wieder da." Er erbrach kurz und ohne Qual und unterhielt sich weiter mit dem Nikolaus. Wie wir an diesem Beispiel sehen, ist der Übergang zwischen Ablenkung und imaginativen Techniken fließend. Indem ich Vorstellungen leite, lenke ich das Kind ab.
Imaginative Techniken sind weniger eigenständige Methoden, sie ergänzen vielmehr andere Verfahren. Sie vertiefen die Entspannung. Das sich in der Sonne räkelnde Kätzchen vermittelt Wohlbefinden, die sich in ihren Panzer zurückziehende Schildkröte erhält Schutz und Sicherheit. Neben solchen, mit Angst und Schmerzen unvereinbaren Inhalten, können die Vorstellungen und Bilder auch schmerztransformierende -(die Bedeutung des Schmerzes wird verändert)- Inhalte haben. Dazu ein Beispiel, in dem beide Elemente zum Tragen kommen:
Ein zehnjähriger Junge, der ein Weltraum und Sciencefictionfan ist, soll zur Knochenmarkpunktion. Er stellt sich vor, sich im Cockpit eines Raumschiffs zu befinden mit einer besonderen Erkundungsmission. Der Kontakt zu ihm erfolgt über ein Funkgerät in Form eines Zwiegesprächs mit der Leitzentrale. Er scheckt seine Kontrollknöpfe, berichtet, was er draußen sieht, der Schmerz wir umgedeutet in den Druck eines Gurtes bei starker Beschleunigung oder plötzlichen Turbulenzen.
Eine andere, sehr verbreitete Möglichkeit der Schmerztransformation ist die Vorstellung des Schmerzes in einer widerwärtigen Farbe, die das Kind in seine Lieblingsfarbe verwandelt und schließlich mit dem Atem ausströmen läßt.
Älteren Kindern kann man auch ruhige, mit Schmerz und Angst unvereinbare Vorstellungsinhalte anbieten, wie Bilder von ruhig schwebenden Vögeln, optische und akustische Vorstellungen von Brandung, die nie endend an den Strand rollt. Farbe, Licht, Geruch kann visualisiert , der Wind gespürt werden.
Durch den z.T. suggestiven Charakter der Bilder und Vorstellungen besteht eine deutliche Ähnlichkeit zu hypnotischen Verfahren. In der Tat wird in der Literatur für den Anwendungsbereich bei Kindern und Jugendlichen geleitete Imagination und Hypnose häufig synonym verwendet. Viele der zuvor aufgeführten Entspannungs- und Ablenkungstechniken könnten Beispiele für Hypnose sein. Das Kind spielt eine aktive Rolle in Auswahl und Ausgestaltung der Geschichten und Bilder, es wird völlig absorbiert und entspannt, nimmt weniger Außenreize wahr. Der Schmerz ist zwar da, aber er stört nicht mehr so sehr. Auf diesen Zusammenhang soll hier nur hingewiesen werden. Wer sich ausführlicher mit hypnotherapeutischer Arbeit mit Kindern und Jugendlichen beschäftigen will, sei auf das Lehrbuch von Olness & Gardner (1988) und im deutschsprachigen Raum den Reader von Mrochen, Holtz &Trenkle (1993) verwiesen.
Am erfolgreichsten scheint bisher eine Kombination der verschiedenen Techniken zu sein. Die Wirksamkeit eines "Behandlungspakets" zur Angstreduktion bei Knochenmarkpunktionen wurde von Jay et al. mehrfach nachgewiesen. Es umfaßt Information für Kinder und Eltern, den Einsatz von Modellen (Film), Atemübungen zur Entspannung, Verhaltensübungen -(der Eingriff wird im Rollenspiel an Puppe und Therapeut geübt, u.a. auch vom Kind am Therapeuten, wodurch dem Kind die Möglichkeit einer Identifikation mit dem Arzt gegeben werden soll und der Therapeut wiederum modellhaft wirksames Patientenverhalten demonstrieren kann) ,- imaginative Ablenkung in Form einer Geschichte über den Lieblingshelden, der verschiedene Abenteuer und Mutproben zu überstehen hat und schließlich positive Anreize als Ausdruck dafür, daß die Bemühungen des Kindes , die schwierige Situation zu meistern, gewürdigt wird. Welchem der einzelnen Elemente die Hauptwirksamkeit zukommt, scheint von Kind zu Kind zu variieren. Am meisten geschätzt wird im allgemeinen die Belohnung.
All den geschilderten Bewältigungsmöglichkeiten zum Trotz, gibt es eine Reihe von Kindern, die jeglichen Versuchen der Vorbereitung und Ablenkung widerstehen. Für sie ist ein ausagierendes Spiel mit -wenn überwacht - auch echten Spritzen ein wichtiges Mittel der Bewältigung. Wer kennt nicht die Kinder, die mit sichtlicher Befriedigung und Erleichterung eine Puppe, Plüschtier oder Orange attackieren.
Voraussetzung für die Anwendung der beschriebenen Methoden, ist ein Klima von Vertrauen und Offenheit. Das Kind muß wissen, daß ihm nichts verheimlicht wird, nichts "hinter seinem Rücken" geschieht. Es sollte die Möglichkeit haben, Dinge , soweit möglich, selbst zu bestimmen. So z.B. auch, wann es über bevorstehende schmerzhafte Eingriffe informiert werden möchte. Selbst Fünfjährige können oft präzise angeben, zu welchem Zeitpunkt sie "vorgewarnt" werden möchten, um dann eventuell noch einer Lieblingsbeschäftigung nachgehen zu können. Idealerweise sollte dieser Zeitraum auch eingehalten werden, ebenso, wie die Zeit im Behandlungsraum möglichst kurz sein sollte. Dies alles, um Ohnmachts- und Hilflosigkeitsgefühlen entgegenzuwirken, dem Kind das Gefühl einer begrenzten Kontrolle zu geben. Leider ist das im klinischen Alltag nicht immer möglich.
Flexibel und individuell sollten die Methoden angewendet werden, wobei dem chronologischen Alter weniger Bedeutung zukommt, als der intellektuellen und emotionalen Entwicklung. Gerade unter extremer Belastung kommt es zu regressivem Verhalten ebenso, wie erstaunlich reifem Verhalten von Kleinkindern. Die Bereitschaft von Kindern, sich auf interessant gestaltete Entspannungsübungen, spannende Geschichten mit imaginären Reisen einzulassen, ist im allgemeinen groß und sollte genutzt werden.
Texte aus dem Buch 'Leben will ich jeden Tag'
von Heide Häberle und Dietrich Niethammer
Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Herder Verlages